<menuitem id="xrtz7"></menuitem>
    <var id="xrtz7"><p id="xrtz7"><nobr id="xrtz7"></nobr></p></var>
      <var id="xrtz7"></var>

      <dfn id="xrtz7"><p id="xrtz7"></p></dfn>
      《濟寧市職工長期護理保險實施辦法》
      文章來源:人事處??責任編輯:人事處??內容錄入:人事處??發布時間:2019-11-14?? 瀏覽次數:10

      濟寧市人民政府辦公室關于印發《濟寧市職工長期護理保險實施辦法》的通知

      濟政辦發[2018]33


      各縣(市、區)人民政府,濟寧高新區、太白湖新區、濟寧經濟技術開發區、曲阜文化建設示范區管委會(推進辦公室),市政府各部門,各大企業,各高等院校:

      《濟寧市職工長期護理保險實施辦法》已經市政府同意,現印發給你們,請認真貫徹執行。

        

        

      濟寧市人民政府辦公室       

      20171229日        

        










        

      濟寧市職工長期護理保險實施辦法

        

      第一章  總    則

        

      第一條  為積極應對人口老齡化,加快形成“醫養康護”相結合的新型服務模式,進一步完善醫療保障體系,提高參保職工的醫療保障水平,根據省政府辦公廳《關于試行職工長期護理保險制度的意見》(魯政辦字〔201763 號),結合我市實際,制定本辦法。

      第二條堅持以人為本,提高人民群眾的生活質量和人文關懷水平;堅持保障基本,根據經濟發展水平和各方面承受能力,合理確定基本保障范圍和待遇標準;堅持責任分擔,權利義務對等,建立多渠道籌資機制;堅持機制創新,逐步完善可持續發展的體制機制,提升保障績效和管理水平;堅持統籌協調,做好各類社會保障制度的功能銜接,協同推進健康產業和服務體系發展。

      第三條  本實施辦法適用于參加城鎮職工基本醫療保險的在職職工和退休人員(以下簡稱“參保人員”)。

      第四條  人力資源社會保障部門要發揮統籌協調作用,會同有關部門確定職工長期護理保險資金的籌集標準、支付范圍和待遇標準,制定管理規范和基本流程,指導社會保險經辦機構做好資金籌集、支付等經辦服務工作。財政部門要按照相關規定,會同有關部門將職工長期護理保險財政補助資金和福彩公益金補助資金納入年度預算,加強對資金籌集、管理和使用的監督。民政部門要配合人力資源社會保障部門做好職工長期護理與養老服務的銜接。衛生計生部門要加強對醫療機構的管理,規范醫療服務行為,督促醫療機構不斷提高護理服務質量。

      第五條  社會保險經辦機構根據基本醫療保險管理權限,按照統一政策、分級經辦的原則,負責轄區內資金籌集、支付等護理保險業務經辦服務管理。

      第六條  按照政府購買服務的原則,在確保資金安全和有效監控前提下,由社會保險經辦機構與具有資質的商業保險機構等社會力量合作,提高經辦服務能力。

        

      第二章  長期護理保險資金籌集

        

      第七條  長期護理保險資金通過職工基本醫療保險統籌基金、個人繳費及財政補助、福彩公益金等渠道解決,并接受企業、單位、慈善機構等社會團體和個人的捐助。其中,個人繳費不低于籌資總額的30%,個人繳費可從參保人員個人醫保賬戶代扣。

      第八條  長期護理保險資金按年度籌資,籌資標準按照上年度全省在崗職工平均工資的0.2%確定。長期護理保險制度起步階段,暫按每人每年 100元標準,分別從以下渠道劃撥籌集:職工基本醫療保險統籌基金每人 55 元、個人繳費每人30元(從個人賬戶劃撥)、財政補助每人5元、福彩公益金每人10元。

      社會保險經辦機構于每年1月底前,從職工基本醫療保險統籌基金按每人每年55元的標準劃撥至長期護理保險資金賬戶;從個人賬戶中按每人30元的標準劃撥至長期護理保險資金賬戶,個人賬戶當月不足的,從次月予以劃撥。

      財政和福彩公益金補助資金由同級財政部門分別按每人每年5元、10元的標準,于每年1月底前一次性將補助資金劃撥至長期護理保險資金賬戶。

      第九條  市人力資源社會保障部門會同市財政等部門,根據職工基本醫療保險基金支撐能力、長期護理保險待遇水平與資金收支狀況等,對籌資標準合理調整。

        

      第三章  長期護理服務方式和內容

        

      第十條  根據參保人員護理需求,分別確定不同的護理服務形式。

      (一)醫療專護,是指協議管理醫療機構設置醫療專護病房為參保人員長期提供24小時連續醫療護理服務。

      (二)機構醫療護理,是指醫養結合的養老服務機構為參保人員長期提供24小時連續醫療護理服務。

      (三)居家醫療護理,是指協議管理護理機構派醫護人員到參保人員家中提供醫療護理服務。

      符合條件的參保人員可按規定申辦上述一種護理服務形式。

      第十一條 協議管理護理機構根據參保人員病情和實際需求,實施以病人為中心的醫療護理,制定護理計劃,提供必要的、適宜適度的醫療護理服務。服務內容包括但不限于以下項目:

      (一)定期巡診、觀察病情、監測血壓血糖,根據醫囑執行口服、注射及其他途徑給藥;

      (二)根據護理等級進行基礎護理、??谱o理、特殊護理,嚴格規范消毒隔離措施;

      (三)處置和護理尿管、胃管、造瘺管等各種管道,指導并實施造瘺護理、吸痰護理、壓瘡預防和護理、換藥、膀胱沖洗,以及實施口腔護理、會陰沖洗、床上洗發、擦浴等一般專項護理;

      (四)采集并送檢檢驗標本;

      (五)指導吸氧機和呼吸機的使用;

      (六)對病情發生重大變化的病人及時處理,必要時協助轉診;

      (七)在護理評估基礎上,對參保人員進行營養指導、心理咨詢、康復治療及衛生宣教,對參保人員及家屬進行健康教育和康復指導,進行心理干預;

      (八)對終末期參保人員進行臨終關懷,通過照護和對癥處理,減輕病痛。

        

      第四章  支付范圍和待遇標準

        

      第十二條  經評定享受長期護理保險待遇的參保人員,發生的符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍的醫療護理費用,納入長期護理保險支付范圍。協議管理護理機構應優先使用國家基本藥物。

      第十三條  參保人員發生的符合規定的醫療護理費,長期護理保險資金支付不設起付線。醫療專護費用在一、二、三級協議管理醫療機構的長期護理資金支付比例分別為90%、85%、80%,機構醫療護理支付比例為85%,居家醫療護理的支付比例為90%,其余費用由個人負擔。支付比例可由市人力資源社會保障部門會同市財政部門適時調整。

      第十四條  對應由現有社會保障制度和其他國家法律法規規定支付的護理費用、應由第三方支付的醫療護理費用和已經納入殘疾人保障、軍人傷殘撫恤、精神疾病防治等國家法律規定范圍的護理項目和費用,長期護理保險資金不予支付。參保人員在享受長期護理保險待遇的項目和內容時,不再重復享受醫療、工傷、生育保險的醫療待遇。

        

      第五章  醫療護理保險待遇申辦條件

        

      第十五條  參保人員因疾病、傷殘等原因連續臥床已達30天以上,且預期持續臥床3個月以上,生活不能自理,病情基本穩定,按照《濟寧市長期護理日常生活能力評定量表》(附件1)評定低于60分(不含60分),且符合規定條件的,可申請醫療護理保險待遇。

      第十六條  申請醫療專護待遇的,應符合以下條件之一:

      (一)因病情需長期保留氣管套管、膽道等外引流管、造瘺管、深靜脈置管等管道(不包括鼻飼管及導尿管),需定期對創面進行處理的;

      (二)需長期依靠呼吸機維持生命體征的;

      (三)因神經系統疾病、骨關節疾病、外傷等導致昏迷、全身癱瘓、偏癱、截癱,雙下肢肌力或單側上下肢肌力均為0-Ⅱ級,需要醫療護理的;

      (四)髖部骨折未手術、下肢骨不連(腓骨除外)、慢性骨髓炎,需要醫療護理的。

      第十七條  申請機構醫療護理、居家醫療護理待遇的,應符合以下條件之一:

      (一)患有以下慢性疾?。耗X卒中后遺癥(至少一側下肢肌力為0—Ⅲ級)、帕金森氏?。ㄖ囟龋?、重癥類風濕性關節炎晚期(多個關節嚴重變形)或其他嚴重慢性骨關節病影響持物和行走、植物人、終末期惡性腫瘤(呈惡病質狀態);

      (二)需長期保留胃管、尿管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置管等各種管道的;

      (三)高齡參保人員骨折長期不愈合,合并其他慢性重病的;

      (四)患其他嚴重慢性病、外傷等導致全身癱瘓、截癱。

        

      第六章  醫療護理保險待遇申辦流程

        

      第十八條  參保人員需辦理醫療專護、機構醫療護理、居家醫療護理的,由本人或其家屬攜帶相關病歷材料、社會保障卡或身份證,向協議管理護理機構提出申請,并填寫《濟寧市長期護理保險申請表》(見附件2,以下簡稱《申請表》)。

        第十九條  協議管理護理機構接到申請后,在3個工作日內按規定安排醫保醫師對申請人的病情和自理情況進行現場審核,并按照《濟寧市長期護理保險日常生活能力評定量表》評定標準進行初步評估。經協議管理護理機構評估符合條件的,在評估后3個工作日內通過社會保險信息系統進行網上申報。

      第二十條  社會保險經辦機構自收到醫療專護、機構醫療護理、居家醫療護理網上申請后,于7個工作日內提出審核意見,情況復雜的需組織醫療專家安排現場審核。審核通過的,審核通過日期即為核準建床的起始日期,有效期為1年,協議管理護理機構對申請長期醫療護理的參保人員建床后,要及時進行身份識別和指紋對比工作。

      第二十一條  協議管理護理機構應嚴格按照申辦條件和申辦流程規范長期護理保險申辦管理。

      存在以下情況的,不進行網上申報:評分高于60分(含60分),或低于60分但沒有慢性疾病明確診斷,以及病情不穩定急需診治的;醫保醫師、執業護士同期管理的在床病人已達到限制人數的。

      對不符合長期護理保險辦理條件的,協議管理護理機構應對參保人員及家屬做好解釋工作;確需治療的,告知參保人員通過基本醫療保險住院、門診慢性病、門診統籌、個人賬戶等方式解決醫療護理需求。

      協議管理護理機構應及時通過社會保險信息系統聯網查詢審核進度及意見,并將查詢結果及時反饋參保人員及其家屬,同時做好解釋工作。

        

      第七章  護理機構協議管理

        

      第二十二條  長期護理保險實行護理機構協議管理。符合條件的基本醫療保險協議管理醫療機構及具備相應醫療資質的養老機構,可申請協議管理護理機構。申請承擔居家醫療護理的醫療和養老機構,應具備衛生計生行政部門批準的“家庭病床”或“巡診”服務方式。

      第二十三條  申請承擔機構醫療護理業務的醫療機構準入條件,參照《濟寧市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦法》(濟人社發〔20166號)執行。

      第二十四條  申請承擔機構醫療護理業務的養老機構應具備以下資質:

      (一)設立相對獨立的醫護型養老區域,并有明顯標識。

      (二)醫護型床位數不少于20張,每床使用面積不少于5平方米;至少配備2名第一執業地點在本機構的執業醫師,其中1名具有中級或以上職稱;至少配備1名中級或以上職稱的執業護士。

      (三)醫護型床位數60張以上的,執業醫師與床位數配備比例不低于120,醫師執業范圍應為全科、內科、中醫科或康復醫學科;執業護士與床位數配備比例不低于18,養老護理員與床位數配備比例不低于14。

      第二十五條  醫療機構和養老機構在申報協議管理資格時,應提供機構及相關人員的基本情況及執業資格證件資料,申報事項發生變更項目等情況時,應在30日內報社會保險經辦機構備案。

      第二十六條  社會保險經辦機構參照《濟寧市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦法》規定的評估規則和確定程序,對申請協議管理護理機構的醫療機構和養老機構進行評估,對符合條件的,納入協議管理護理機構范圍。社會保險經辦機構與協議管理護理機構簽訂服務協議,明確雙方權利和義務。

      醫療保險協議管理醫療機構愿意承擔長期護理保險工作的,可視同為長期護理保險協議管理護理機構。

      第二十七條  協議管理醫療機構可提供醫療專護、居家醫療護理;協議管理養老服務機構可提供機構醫療護理、居家醫療護理。

      第二十八條  協議管理護理機構要設立相應管理科室,配備相應工作人員,建立健全各項規章制度,配備相應的治療及康復醫療儀器設備,確保護理服務質量。

      第二十九條  醫療機構和養老服務機構具有下列情形之一的,不得申請承辦長期護理保險業務。

      (一)發生嚴重違規行為,受到人力資源社會保障、衛生計生、藥監、物價等部門的處罰(處理)不滿2年的;

      (二)申辦醫療護理保險業務時提供虛假材料,自申請之日起不滿1年的。

        

      第八章  醫療護理服務管理

        

      第三十條  協議管理護理機構對醫療專護的建床與登記,按照住院管理有關規定執行;對辦理機構醫療護理、居家醫療護理的,協議管理護理機構應在審核通過之日起7日內辦理社會保險信息系統聯網登記,并建立護理床位,與參保人員簽定醫療護理服務協議,明確權利、義務,提供醫療護理服務。因特殊情況須延期建床的,經審核后,方可辦理聯網登記。

      因參保人員原因未及時辦理建床聯網登記的,登記之前所發生的費用長期護理資金不予支付;因協議管理護理機構原因未按時辦理的,其費用由協議管理護理機構承擔。

      第三十一條  機構醫療護理和居家醫療護理參保人員須由醫保醫師和執業護士共同管理,合理安排巡診服務,每次巡診應填寫《濟寧市長期護理保險巡診表》(附件3),由巡診人員和參保人員(或家屬)分別簽字確認。醫保醫師每月巡診不少于3次,執業護士每周巡診不少于2次,醫護人員提供服務時間每月累計不少于3小時??祻椭委煄煟ㄊ浚┖宛B老護理員根據參保人員病情和需要提供相應服務。

      第三十二條  協議管理護理機構應根據參保人員病情合理提供醫療護理服務,不得將費用標準分解到每個病人,或限制其合理醫療護理需求。優先使用醫療保險“三個目錄”范圍內藥品和診療項目,確因病情需要使用范圍外藥品和治療項目的,須經參保人員或家屬簽字同意;未經簽字認可的,所發生的費用由協議管理護理機構承擔。

      第三十三條  協議管理護理機構要加強對參保人員用藥管理,建立藥品、醫用耗材領取、發放登記制度;向參保人員發放口服藥品和一次性尿墊等,應及時填寫《藥品和醫用耗材發放記錄》,由參保人員或家屬簽字確認。

      第三十四條  醫保醫師應及時為參保人員建立病歷,記錄診療信息,合理診治,每3個月進行一次自理能力評估;對需要轉院治療的,協助做好轉診服務??祻椭委煄煟ㄊ浚└鶕⒈H藛T病情提供身心康復治療和訓練。養老護理員協助醫護人員觀察和護理參保人員,在執業護士指導下,可進行口腔護理、會陰沖洗、床上洗發、擦浴、壓瘡預防與護理等基礎護理,以及標本送檢、藥品耗材發放等工作;高級護理員和護理技師還可參與健康教育、營養指導、康復訓練、心理疏導等工作。

      第三十五條  醫療專護、機構護理醫療文書管理參照住院管理有關規定執行。居家醫療護理醫療文書應符合《病歷書寫基本規范》(衛醫政〔201011號)的要求。參保人員的醫療文書應與《濟寧市長期護理保險申請表》、《濟寧市長期護理保險日常生活能力評定量表》、《藥品、醫用耗材發放記錄》、醫療護理服務協議書等一起保管,以備社會保險經辦機構查驗。

      第三十六條  協議管理護理機構應嚴格遵守診療護理安全規范,依法依規搞好醫療護理工作。開展居家醫療護理的協議管理護理機構應遵守如下規定:

      (一)原則上不開展靜脈輸液;確需在家中進行靜脈輸液或其他特殊治療的參保人員,須告知本人或家屬,并簽訂知情同意書后,方可進行相應治療。

      (二)生活不能自理或不具備完全民事行為能力的參保人員,在醫護人員開展服務時應有家屬陪同在場。

      (三)醫護人員發現建床參保人員病情加重,應告知本人或家屬及時轉到醫院。如拒絕轉院,醫師應在病歷上記錄并要求本人或家屬簽字。

      第三十七條  辦理撤床手續的參保人員,在核準的有效期內需再次進行醫療護理的,可直接到原協議管理護理機構辦理建床手續;有效期滿的,應按上述流程重新提出申請和審核。

      第三十八條  參保人員出現以下情況時,協議管理護理機構應及時辦理撤床和結算手續,終止護理保險待遇。

      (一)病情穩定或好轉,自理情況改善,達不到相應醫療護理保險辦理條件或不再需要醫療護理的;

      (二)病情加重需轉住院治療的;

      (三)需變更護理機構的,應由原護理機構申報醫療護理保險資格終止,到新的護理機構重新申辦;

      (四)病情加重死亡的;

      (五)其他符合終止長期護理保險待遇的情形。

        

      第九章  醫療護理費用結算管理

        

      第三十九條  協議管理護理機構醫療護理服務項目的收費標準,按照不高于物價部門規定的標準執行。

      第四十條  協議管理護理機構應按規定及時上傳參保人員在床治療期間所有醫療費用明細。對長期在床的參保人員可辦理中途結算;參保人員辦理撤床手續,協議管理護理機構應及時辦理醫療費用聯網結算,并打印《濟寧市長期護理保險費用結算單》,費用結算單須由參保人員或家屬簽字確認。

      第四十一條  參保人員在床期間因病在協議管理醫療機構發生的住院醫療費,按基本醫療保險有關規定結算。住院期間不再享受長期護理保險待遇。

      第四十二條  長期護理保險費用實行床日包干結算,定額包干,超支不補。根據醫療護理的形式、協議管理護理機構醫療資質與服務能力,由社會保險經辦機構確定包干結算定額,并與協議管理護理機構通過服務協議予以明確。

      在一、二、三級協議管理醫療機構接受醫療專護的,每床日總費用限額分別為120元、170元、200元;在協議管理養老機構和居家接受醫療護理的,每床日總費用限額(不含床位費)分別為90元、40元。

      第四十三條  協議管理護理機構應于每月10日前,將上月與參保人員結算的護理保險費用結算單報送至社會保險經辦機構。

      社會保險經辦機構對協議管理護理機構報送的結算材料進行審核,于報送材料的當月月底前撥付長期護理保險費用。

      第四十四條  社會保險經辦機構與協議管理護理機構結算實行預留保證金制度。符合規定的由長期護理保險資金先支付95%,其余5%作為預留保證金。社會保險經辦機構根據考核結果,按以下標準兌付協議管理護理機構年度預留保證金:年終總評85分以上的,預留保證金全部兌付;滿75分不滿85分的,扣減15%;滿60分不滿75分的,扣減30%;不滿60分的,全部扣減。

        

      第十章  長期護理保險資金的監督

        

      第四十五條  長期護理保險資金按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則使用,執行現行社會保險基金管理制度,在職工基本醫療保險基金中單獨管理,??顚S?。建立舉報投訴、信息披露、內部控制、欺詐防范等風險管理制度,提高監管水平。

      第四十六條  協議管理護理機構應積極配合社會保險經辦機構的監督檢查,切實為參保人員提供優質的醫療服務。協議管理護理機構偽造病歷、將不符合辦理條件的參保人員納入長期護理保險的,由社會保險經辦機構責令退回騙取的社會保險金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;情節嚴重的,移交司法機關處理。

      第四十七條  社會保險經辦機構應加強對協議管理護理機構醫療護理服務、協議履行的日常監管工作。定期或不定期對在床參保人員和護理治療情況進行檢查,及時與協議管理護理機構結算醫療費用,對不符合規定的醫療費用不予支付,對違規費用由社會保險經辦機構責令退回騙取的社會保險金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

      第四十八條  人力資源社會保障行政部門應加強對社會保險經辦機構和協議管理護理機構政策執行情況的監督檢查。

        

      第十一章  附    則

        

      第四十九條  職工長期護理保險在曲阜市、汶上縣先行試點,三年內實現全市全覆蓋。

      第五十條  開展職工長期護理工作初期,由市、縣社會保險經辦機構承辦;待條件成熟后,與具有資質的商業保險機構等社會力量合作,提高社會化經辦服務水平。

      第五十一條  本辦法自201811日起施行,有效期至20221231日。

        

      附件:1濟寧市長期護理保險日常生活能力評定量表

      2濟寧市長期護理保險申請表

      3濟寧市長期護理保險巡診表



      大发快三规律